德州职业技术学院文件

德职院学［2011］8号

德州职业技术学院在校学生参加城镇居民

基本医疗保险就医管理和费用报销暂行办法

第一章 总则

第一条 为做好我院学生参加城镇居民基本医疗保险报销工作，根据德州市人社[2010]98号文件规定，结合我院实际，特制定本暂行办法（以下简称《办法》）。

第二条 本办法适用于我院已缴纳参保费用并完成参保登记的全日制在校学生（以下简称学生）。

第三条 学院成立学生医保工作领导小组，由学院有关领导和学生处、后勤处等部门负责人组成。领导小组负责研究、决定有关学生参加城镇居民医疗保险的重要事项，监督、管理学院门诊医疗统筹基金的使用。领导小组在学生处设立学生医保办公室（办公地点设在院学生资助管理中心），负责处理学生参加城镇居民基本医疗保险的各项具体事务。

第二章 普通门诊报销

第四条 学院指定德州职业技术学院医务室（以下简称院医务室）为我院学生普通门诊定点医疗机构。

第五条 学生普通门诊执行德州市城镇基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围和医疗服务设施范围及标准。学院医务室在为学生实施诊断和治疗用药时，应先使用《药品目录》中的甲类药品，后使用乙类药品；在选择使用乙类药品以及自费项目时，必须经学生本人同意，严禁滥开药、滥检查、开大处方。门诊处方用药量限常规门诊三天，慢性病七天（特殊病种除外）。

第六条 在院医务室就诊的参保学生在同一个保险年度内（每年的9月1日至次年的8月31日）发生的符合规定的医疗费用按20%比例报销，年度累计报销额度最高不超过600元（含600元）。超过学生普通门诊医疗费报销最高支付限额的费用，不予报销，其发生费用自理。以后保险年度内普通门诊报销金额视院医务室医疗统筹基金结余情况和国家政策的调整而调整。

第七条 学生普通门诊费用的报销比例

（一）甲类药品：普通门诊医疗统筹基金支付60%，个人承担40%；

（二）乙类药品：为自付10%后余额，普通门诊医疗统筹基金支付60%，个人承担40%；

（三）以上范围外费用为自费费用。

第八条 门诊费用报销办法

（一）我院参保学生的普通门诊医疗费用报销时间为每年6月1日至6月30日、12月1日至12月31日，每名参保学生在一个保险年度内只能集中报销两次，当年度6月30日之后发生的门诊费用可在下一个报销年度报销。

（二）已参保的学生到院医务室就诊时须出示本人身份证、学生证及医疗保险手册。如发现冒名使用者，学院将对相关责任人分别给予批评教育及相应处理，并予以取消本年度报销资格。

（三）学生报销门诊费用时在所属系（部）领取并填写《德州职业技术学院学生医保门诊费用报销申请审批表》，持门诊报销申请审批表、药费发票原件、门诊处方原件及复印件到院医务室进行报销审核。院医务室负责对该学生发生的门诊治疗费用进行审核后，出具报销医疗费用核定清单，并在审批表上签署意见。

（四）学生持经院医务室核定后的《德州职业技术学院学生医保门诊费用报销申请审批表》到系（部）学生科办理报销登记手续。各系（部）对需报销门诊费用的学生资料进行审核登记，填写《德州职业技术学院学生医保门诊费用报销统计表》、报销票据汇总表（包括门诊处方和发票原件）、学生本人银行卡（德州银行或中国工商银行）复印件一起报院学生医保办公室。

（五）院学生医保办公室负责对各系（部）报销登记表进行审核汇总，报院领导审批后，由医保办负责老师统一将实报费用发放到学生本人银行卡。

（六）门诊处方和发票原件作为学生就诊记账和报销的主要凭据，应妥善保管。因保管不善造成处方或发票遗失的，医疗费用一律不予报销，按全额自费处理。

（七）学生因意外伤害事故发生的无责任人的门诊医疗费用，纳入统筹金支付范围的由基本医疗保险基金支付80%，年度最高支付1000元。

（八）门诊报销流程

学生缴费参保→学生凭本人身份证及学生证在院医务室就诊→每年6、12月份集中报销两次→学生持《德州职业技术学院学生医保门诊费用报销申请审批表》、药费发票原件、处方原件及复印件到院医务室审核报销费用→经院医务室进行报销审核后交系（部）学生科统一办理报销登记→院学生医保办公室审核汇总→报院领导审批→医保办负责老师将报销金额统一发放到学生本人银行卡→学生医保办公室建立门诊统筹消费明细台帐，详细记录门诊统筹资金使用情况。

第九条 在其他德州市定点医疗机构就诊报销登记

（一）因院医务室技术和设备所限不能诊治的，或者因紧急情况不能在院医务室就诊的，可直接到德州市定点医疗机构诊治。

（二）在其它定点医疗机构发生的符合学生医保“三个目录”规定的门诊医疗费用，先由本人垫付。学生报销时需持校外医院处方、发票原件（中药，中成药附处方；检查费附检查结果）、费用明细清单，到院医务室进行报销审核。院医务室审核后，学生持审核材料到所在系（部）学生科办理报销登记手续。其中在外定点医疗机构就医所发生的门诊医疗费用，先由个人自付10%，余额再按有关规定报销。

第十条 寒暑假、休学期间或在异地发生的普通门诊医疗费用，学院医务室医疗统筹基金不予报销。

第十一条 有下列情形之一的医疗费用，普通门诊医疗统筹基金不予支付：

（一）在非德州市定点医疗机构就医的；

（二）自杀、自残、吸毒、酗酒、打架斗殴的（精神疾病除外）；

（三）各种非功能性整容、矫形健美手术费、近视矫治费；

（四）因违法犯罪、违纪违规行为所致伤害的；

（五）交通事故、医疗事故等应由第三方承担医疗费赔偿责任的部分；

（六）按国家、省、市有关规定不予支付的其它费用。

第十二条 门诊医疗统筹资金的管理

（一）我院学生医保工作领导小组管理学生普通门诊和由德州市医疗保险中心根据学院每年实际缴费人数，按照每人每年20元的标准，从医疗保险基金中拨付给学校统筹包干使用的普通门诊资金。

（二）院学生医保办公室负责对每学期普通门诊报销人次及报销金额进行汇总、统计。学生报销所有发票存根和处方要保存完整，并进行登记备案，以备学院和上级主管部门进行校对和核查。

（三）学院建立门诊医疗统筹基金专户，由医保办公室进行管理，专款专用。当年结余资金自动转到下一保险年度使用。

（四）学院按照有关规定建立门诊医疗统筹基金的财务会计和内部审计制度，加强对门诊医疗统筹基金的监督管理，定期对基金的使用和管理情况进行审计，确保门诊统筹基金的合理支出。

第三章 门诊大病报销

第十三条 学生门诊大病认定标准参照德州市城镇居民医保的相关规定执行。

第十四条 门诊大病报销办法

（一）学生需办理门诊治疗部分大病（慢性）疾病（以下简称门诊大病）手续的，需携带近期在医疗机构就医的相关诊断证明、病历等资料，到院学生医保办公室办理登记手续后直接到所属社保处办理门诊大病申报手续。

（二）社保处指定一所定点医疗机构为学生进行病情鉴定。对符合办理条件的，社保处根据本人意愿，就近为其指定一所定点医疗机构进行治疗，同时发放门诊大病专用病历。

（三）学生治疗门诊大病时，应持门诊大病专用病历和身份证到指定的定点医疗机构就医（每次登记有效期为一年，并且每年在所属社保处进行门诊大病年审，年审通过的可继续治疗）。

第十五条 门诊大病医疗待遇

（一）学生患大病疾病的，经鉴定批准后，在指定的门诊大病定点医疗机构就诊，起付标准600元，报销比例执行住院标准。

（二）学生门诊大病范围

1、患恶性肿瘤放化疗的；

2、白血病化疗的；

3、尿毒症患者透析治疗的；

4、器官移植患者抗排异治疗的；

5、再生障碍性贫血的；

6、患血友病的。

第四章 住院费用报销

第十六条 住院就医报销流程

（一）学生在校期间因病需要住院治疗时，直接办理入院就医手续。住院就医仅限于德州市城镇基本医疗保险定点医疗机构，在非定点医院就医的有关医疗费用医保基金不予支付。

（二）学生在定点医疗机构住院的医疗费用，出院时直接在就诊医院据实结算。学生住院医疗费用由学生医保基金与个人共同负担。其中在起付标准以下（含起付标准）的由个人自付；在起付标准以上的由学生医保基金和学生按比例分担。

（三）在起付标准以上，学生医保基金最高支付限额以下的医疗费用，根据医疗机构级别分别按相关标准支付。

第十七条 在一个保险年度内，学生医保基金最高支付限额不超过5万元（含学生转市外或市内转诊定点医疗机构治疗、在定点医疗机构进行门诊大病治疗医保基金累计支付数额）。

第十八条 学生在定点医疗机构住院，因定点医疗机构技术和设备所限不能诊治的，可申请办理转院手续。

在定点医疗机构之间转院治疗的，应由转出医疗机构核准；转到本市定点医疗机构或非定点医疗机构住院的，须经三级综合定点医疗机构或专科定点医疗机构提出转院意见；转市外医疗机构住院的，须经三级综合定点医疗机构或专科定点医疗机构提出转院意见。除紧急情况外，未按规定办理转诊手续发生的医疗费用，医保基金不予支付。

第十九条 学生因紧急抢救未办理转院手续在本市或户籍所在地非定点医疗机构住院和在转院定点医疗机构住院的，需本人写出就医情况说明到学院所属社保处审批，批准后按社保处要求手续报销。

第二十条 学生在异地急诊抢救住院，或者在实习、寒暑假、休学等不在校期间因病住院，应在当地的基本医疗保险定点医疗机构就医。学生在异地或者在转院定点医疗机构住院治疗，先由个人全额垫付住院医疗费用，出院后按社保处要求手续报销。

第二十一条 个人现金垫付的医疗费用报销流程：

（一）经批准转院、异地就医等发生个人垫付医疗费用的，在治疗结束的60日内，学生或家长可以到所属社保处办理审核报销手续。办理住院报销需准备以下资料：

1、学生身份证复印件；

2、住院费用收据原件（使用体内置换材料或置换人体器官的，需提交发票复印件）；

3、住院费用汇总清单原件；

4、出院小结；

5、住院病历首页，长期和临时医嘱、手术记录（做手术的）；

6、情况说明（内容注明就诊时间、就诊医院、因何原因到该医院就诊）；

7、医疗机构等级证明（在德州市以外地区就医的）；

8、学生（家长）本人中国工商银行卡复印件。

（二）社保处在申报受理3个月后完成学生医疗现金报销费用手续，并将报销的医疗费用拨付到学生（家长）本人银行卡上。

附 则

第二十二条 学院鼓励在校学生在参保的基础上，按照自愿原则，通过参加商业保险等多种途径，搞好医疗保障。

第二十三条 学生自注销学籍次日起学生居民医保待遇自行停止。按照学籍管理规定需办理因病等休学手续的学生，在休学期间，学院为其统一办理参保并及时缴费的，可继续享受学生居民医保待遇。

第二十四条 对在普通门诊医疗费用报销过程中有徇私舞弊、弄虚作假等违反相关规定的普通门诊定点医疗机构及医务人员，学院将给予取消普通门诊定点医疗机构资格，追回当年已拨付的普通门诊统筹基金，并追究相关人员责任。

第二十五条 本办法由院学生医保办公室负责解释，自印发之日起施行。

附件：1、德州职业技术学院学生医保门诊费用报销申请审批表

2、德州职业技术学院学生医保门诊费用报销统计表

德州职业技术学院

2011年6月8日

主题词：学生 医保管理 费用报销 暂行办法

发：各部门，各单位。

德州职业技术学院院长办公室 2011年6月8日印发

打字：李金甫 校对：范 轶 （共印15份）